ミスや失敗はシステムに問題がある場合が多い。

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こんばんはダンク神田です。

気がつけばもうすぐ11月。今年もあと2ヵ月ちょいで終わりです。結局この10ヵ月肉ばっかり食べてた気がします。なので残りは野菜を食べるように心がけようと思います。

さて今日のお話は、

ミスは人のせいよりシステムのせいである場合が遥かに多い。

ミスは人のせいよりシステムのせいである場合が遥かに多いということ。
かの有名なドラッカーもこう言っています。

ビジネスは個人的能力も大切だが、それよりもシステムを重視しなければならない。会社とは、平凡な個人に非凡な仕事をさせるシステムなのだ。
(ピーター・ドラッカー)
※非凡とは=普通より優れていること

平凡な個人に普通より優れた仕事をさせるシステムが会社だと。
なのでミスが起こった時には、偶然で終わらせず「なぜミスが起きたのか?」を徹底的に調べる事が会社として重要だというわけです。
そうそうこんな話があります。

事故が多発したプレス屋さんのお話

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むかしむかし、とあるプレス屋さんでプレス中に指を挟む事故が多く、その噂が広まり就職希望者も年々減っていった会社があったそうです。
そこで経営者が考えたのは

・「気をつけるように!」と工場中に貼り紙をする。
・人が集まらないので給料を上げる。
・事故が起きた時の保証を手厚くする。

この対策で事故は減ったのか?

いいえ。全く減らなかったようです。

しかし、今現在では事故率ほぼ0%らしいです。では何が変わったのか?

システムが完璧なら99.9%事故は起こらなかった。

このプレス機は「ボタンを押している間プレスされるタイプ」のプレス機でした。右手でボタンを押し続けていればプレスされる。この時左手は自由です。そして今まで事故が起きているのは100%左手

もうお分かりですよね。
そうです。どう改善したかと言いますと、ボタンをもうひとつ作り「ふたつのボタンを同時に押している間しか稼働しない」ように設計したんです。左手をボタンから外すと機械が止まる。これで事故がなくなりました。たったこれだけ。しかしこれに気づける人は少ないのが現実なんです。

なぜか?人のミスを見がちだからです。

危険とポスターを貼るとか給料上げるとか、そういう問題ではなくなぜ事故が起きたのか?を考えないといけないんです。
システム(環境)を変えることで、不適切な行動が不可能になるのです。

人はミスを起こします。人に目を向ける前にシステムに目を向ける視点が大切。

・プレーキペダルを踏まないとギアがPから移動しない自動車
・車間距離が縮まると自動ブレーキを踏む自動車

など、ミスを未然に防げるプロダクトデザインを考えるということも非常に大切なことです。

記憶が新しい、

・改ざんできた政務活動費。
・24億を超える使途不明の厚生年金基金の不祥事問題。

システムがしっかりしてれば防げた事件なのは言うまでもありません。

まとめダンク

人を疑うまえにシステムを疑え。

ただ私が思うのはガチガチのシステムを組むのは好ましくないと思っています。
ミスをしないシステムを組む事はとても大事ですが、例えばマニュアルではない人間味あふれる接客対応ができるお店や、自由出勤で時間を縛らないことによって最大限の結果を出せる仕事など。

自社にあったシステムを作ることが大切ですね。
それではまた。

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ABOUTこの記事をかいた人

1978年生まれ、滋賀県生まれの滋賀県育ちでO型。職業はWEBサイト制作とインターネットでモノを売るにはどうすればいいかをお客様に伝える仕事。根は優しくて力持ち。幼少期から驚異的に身長が伸び小学校6年の時には186cmに(現在189cm)体格はプロレスラー。趣味はドライブとカメラ(D700・GM1)と肉食べ歩き。 自己紹介はこちら